به مناسبت برپايي دهمين همايش آسيب شناسي ايران
دريچه يي براي نگاه به درون بيمار
بنفشه پورناجي/ b.pournaji@yahoo.com

وقتي به يک آزمايشگاه مراجعه مي کنيم و نمونه خون مي دهيم، آزمايش هايي براي کشف مکانيسم بيماري روي خون ما انجام مي شود. اين فرآيند در حوزه رشته آسيب شناسي (پاتولوژي) قرار دارد. رشته آسيب شناسي که آسيب هاي وارده شده به بدن انسان را بررسي مي کند، علم بسيار گسترده و پايه شناخت تمام بيماري هاست. با وجود اهميت اين رشته، هنوز جايگاه واقعي آن نزد عموم مردم ناشناخته است. راديولوژي، آزمايشگاه باليني، راديوتراپي، اسکن، ايزوتوپ و... از ديگر دريچه هايي است که متخصصان هريک از اين رشته ها مي توانند از آنها به اسرار درون بدن انسان راه يابند. اما آزمايشگاه پاتوبيولوژي در اين ميان بزرگ ترين دريچه براي نگاه به درون بدن بيماران است و پاتولوژيست را قادر مي سازد علل بيماري ها را تشخيص دهد. پاتولوژي در دو بخش تشريحي مانند تشخيص روي تغييرات ساختاري بافت و سلول و باليني مانند آزمايش نمونه مايعات بدن (خون و ادرار) که به علوم آزمايشگاهي معروف است، طبقه بندي مي شود. برپايي «دهمين همايش سالانه آسيب شناسي ايران» که اول تا سوم آبان ماه در مجتمع بيمارستاني امام خميني برگزار شد، بهانه يي شد تا به برخي محورها و رويکردهاي مهم اين رشته نيم نگاهي داشته باشيم.

براي کسب اطمينان از سلامت زوج ها انجام آزمايش هاي غربالگري سيفليس، تالاسمي و غربالگري معتادان در ايران ضروري و الزامي است. دکتر «محمدرضا جلالي ندوشن» دبير انجمن آسيب شناسي ايران در اين مورد مي گويد؛ «منظور از آزمايش هاي غربالگري، آزمايش هايي است که با اطمينان قريب به يقين مي توانند بيماري را تشخيص دهند ولي در مواردي هم ممکن است جواب به صورت کاذب مثبت باشد به عبارتي با وجود مثبت بودن آزمايش، فرد به بيماري مبتلا نباشد. از اين رو ضروري است در مواردي که جواب آزمايش مثبت است، از آزمايش هاي تکميلي تخصصي تر که به طور طبيعي هزينه بالاتري هم دارد، استفاده شود.»

«جلالي» ادامه مي دهد؛ «بيماري هاي مقاربتي را که در زمان تماس جنسي از فردي به فرد ديگر منتقل مي شوند، مي توان قبل از ازدواج يا قبل از بارداري به وسيله معاينه ها و آزمايش هاي اختصاصي تشخيص داد. همچنين با تشخيص بيماري هاي سوزاک، سيفليس، کلاميديا، ايدز و زگيل تناسلي، مي توان از ابتلاي فرد ديگر (همسر) و نيز احتمالاً ابتلاي جنين در درون رحم پيشگيري کرد.در آزمايش هاي قبل از ازدواج از آزمايش هاي VDRL که تست غربالگري است، استفاده مي شود.»

بديهي است در صورت مثبت بودن اين آزمايش، نه تنها بايد با آزمايش هاي مکمل در پي تاييد بيماري سيفليس بود، بلکه بايد فرد از نظر ديگر بيماري هاي مقاربتي نيز بررسي شود.تالاسمي از جمله بيماري هايي است که با آزمايش هاي پيش از ازدواج مي توان آن را تشخيص داد. براي شناخت بيماري تالاسمي لازم است اطلاعات کلي در مورد گلبول هاي قرمز خون داشته باشيم. سلول هاي قرمز خون انسان وظيفه اکسيژن رساني به اندام هاي مختلف بدن را به عهده دارند. آنها اين کار را از طريق ماده در درون شان به نام «هموگلوبين» انجام مي دهند.

هموگلوبين داراي دو قسمت است؛ قسمت اول از زنجيره هاي هم رشته درست شده و قسمت دوم آن آهن است. اگر زنجيره هاي هموگلوبين دچار کمبود شوند، يک بيماري ارثي خوني به نام تالاسمي ايجاد مي شود. بسته به اينکه کدام زنجيره و چه تعداد از اين زنجيره ها دچار اشکال شوند، انواع مختلف تالاسمي به وجود مي آيد.

«جلالي» مي گويد؛«اگر زن و مرد هر دو به صورت پنهان دچار اين عارضه باشند (حتي بدون اينکه خود علامتي داشته يا از آن مطلع باشند)، خطر جدي براي ابتلاي فرزندان شان وجود دارد. با اين وجود با آزمايش ساده خون و با راهنمايي پزشکان مي توان از بروز اين بيماري در فرزندان جلوگيري کرد.»

اگر قبل از ازدواج (به ويژه در ازدواج هاي خويشاوندي يا در خانواده هايي که فرد مبتلا به تالاسمي در آنها وجود دارد) از دختر و پسر آزمايش خون انجام گيرد، در صورت مثبت بودن نتيجه آزمايش به آنان توصيه مي شود از ازدواج با يکديگر صرف نظر کنند، چرا که حاصل اين ازدواج ممکن است تولد کودکي مبتلا به تالاسمي باشد.

آزمايش اعتياد از ديگر آزمايش هاي ضروري پيش از ازدواج به شمار مي رود. به غير از پيامدهاي منفي اعتياد بر ابعاد مختلف بر زندگي مشترک، مصرف سيگار، الکل و مواد مخدر در زن يا مرد مي تواند روي قدرت باروري آنان تاثير منفي داشته يا سبب کاهش ارتباط جنسي شود. در صورت حاملگي نيز عوارض بارداري (افزايش خونريزي و زايمان زودرس) و نيز عوارض نوزادي (ناهنجاري هاي مادرزادي، تاخير رشد داخل رحمي جنين، تولد نوزاد با وزن کم، اختلالات رفتاري و عقب ماندگي ذهني نوزاد و بالاخره افزايش مرگ و مير دوره نوزادي) افزايش مي يابد. دبير انجمن آسيب شناسي ايران توصيه مي کند معتادان به هريک از اين مواد قبل از اقدام به ازدواج يا قبل از بارداري از مصرف سيگار، الکل و مواد مخدر خودداري کنند.

اما ذکر يک نکته ضروري است. اين آزمايش که در حال حاضر در ايران جزء آزمايش هاي قبل از ازدواج است، غربالگري بوده و با مثبت شدن آزمايش نمي توان بلافاصله انگ اعتياد به فرد زد زيرا عوامل متعددي از جمله مصرف بعضي از داروهاي کدئين مي تواند باعث نتيجه مثبت کاذب در آزمايش شود.

اشتباه هاي آزمايشگاهي

يکي از نگراني هاي مراجعان به آزمايشگاه ها، ترس از پاسخ غلط آزمايشگاه است زيرا به نظر مي رسد اين پاسخ غلط مبنايي بر تصميم گيري پزشکان براي مراحل بعدي درمان قرار گيرد.

دکتر «فريد کرمي» نايب رئيس انجمن آسيب شناسي ايران مي گويد؛ «به طور قطع در تمام مراحل تشخيصي و درماني پزشکي امکان خطا هست، اما نوع کار پاتولوژيست به گونه يي است که براي اظهارنظرهاي تشخيصي زمان در اختيار دارد و اين زمان فرصتي را به منظور مطالعه در اختيار او قرار مي دهد. براي مثال وقتي اصل نمونه بيمار مي آيد، پس از مرحله تکه برداري از آن، پاتولوژيست به منابع علمي مراجعه مي کند و فرصت زماني براي انجام مطالعه وجود دارد که اين زمان، ضريب خطاي پاسخ آزمايش را کاهش مي دهد. به عبارتي فرصتي که پاتولوژيست براي ارائه جواب آزمايش در اختيار دارد، سبب مي شود ضريب خطاي او کمتر از ديگر رشته هاي پزشکي باشد.»

«کرمي» عقيده دارد کتاب هاي موجود در اتاق پاتولوژيست از نظر حجم بسيار بيشتر از اتاق ساير پزشکان غيرپاتولوژيست است که علت اين امر وسعت مطالب رشته آسيب شناسي است. براي مثال پاتولوژيست براي تشخيص سرطان بايد کتاب هاي روز را مطالعه کند چون روش هاي تشخيصي هر روز جديدتر و متفاوت تر مي شود.

غربالگري ناهنجاري هاي ژنتيکي در جنين و تشخيص آنها قبل از تولد

منگوليسم يا سندرم داون با شيوع يک در هر 700 زايمان منتهي به تولد نوزاد زنده به عنوان شايع ترين اختلال کروموزومي شناخته مي شود. احتمال بروز آن با افزايش سن مادر بالا رفته و از يک در 250 حاملگي در 35 سالگي به يک در 100 در بالاي 40 سالگي مي رسد. نظر به اينکه وجود يک فرد با سندرم داون سبب ايجاد مشکلات مالي و عاطفي و رواني و اجتماعي بسيار در والدين، خانواده فرد و نيز در جامعه مي شود همواره تلاش بر اين بوده است که بتوان راهي پيدا کرد که پيش از تولد نوزاد، به وجود ناهنجاري در وي پي برده و به حاملگي خاتمه داد.

دکتر «سيدعلي اکبر سيدمهدي» رئيس انجمن علمي آسيب شناسي ايران مي گويد؛ «مايع آمنيوتيک (مايع اطراف جنين) و بررسي ژنتيکي سلول هاي جنيني که در آن مايع ريخته شده و به تست آمنيوسنتز معروف است، يک تست بسيار حساس است که از طريق ارزيابي اين مايع مي توان به وجود اين ناهنجاري هاي ژنتيک پي برد. نظر به اينکه اين آزمايش پرهزينه و وقت گير است و انجام آن مي تواند به عوارض و مخاطراتي از جمله سقط يا ايجاد عارضه در جنين منجر شود، استفاده از اين تست تنها محدود به موارد حاملگي هاي پرخطر يا مواردي مي شود که سن مادر بالاي 35 سال باشد.»

وي ادامه مي دهد؛ «بر اين اساس سعي بر اين بوده است که به آزمايش هايي دست يابيم که داراي حساسيت و ويژگي قابل قبول باشد و بتوان از آن به عنوان تشخيص قبل از تولد استفاده کرد. در اين راستا ابتدا در سال 1984 ارتباط بين عواملي در سرم مادر و ريسک سندرم داون مطرح شد. پس از آن پيشرفت هاي زيادي از نظر اندازه گيري عوامل مختلف در خون مادر حامله و بررسي هاي نرم افزاري اين عوامل به وقوع پيوسته است.»

دکتر «پيمان اميدوار» عضو هيات مديره انجمن آسيب شناسي ايران و دبير دهمين همايش آسيب شناسي اظهار مي دارد؛ «هم اکنون انجمن هاي علمي و تخصصي زنان در کشورهاي پيشرفته توصيه موکد مي کنند که از اين تست به عنوان تست ابتدايي و غربالگر در تمام سنين بارداري استفاده شود. بهترين زمان براي انجام اين آزمايش بين هفته هاي 16 و 18 حاملگي است. اگر تست در اين زمان انجام شود، صحيح ترين نتايج را به دست مي دهد، اما مي توان تست را از هفته هاي 14 تا 20 و به ندرت تا هفته 21 انجام داد. وجود اين تست و استفاده از آن در آزمايشگاه مي تواند سبب کاهش مخاطرات جسمي و روحي فرد حامله و افزايش اطلاعات پزشک نسبت به بيمار خود از يک سو و از ديگر سو کاهش تبعات اجتماعي و اقتصادي آن براي جامعه شود.»

استرس؛ عامل تاثيرگذار در نتايج آزمايش ها

وجود استرس اعم از اينکه مقطعي باشد يا درازمدت، جسماني باشد يا فکري در نتيجه بسياري از آزمايش ها تاثير مي گذارد. در پاره يي موارد تاثير آن جدي است که اختلاف فاحشي در نتيجه آزمايش ها به وجود مي آيد. اين موضوع مي تواند سبب قضاوت نادرست پزشک از بيماري شود.

«اميدوار» تصريح مي کند؛ «استرس فرد هنگام نمونه گيري مي تواند باعث افزايش سطح قند خون شود و در اين موارد، تست تحمل گلوکز کاهش مي يابد. همچنين استرس مي تواند در فرمول شمارش خون نيز تغييراتي ايجاد کند. مهم ترين اين تغييرات شامل افزايش هموگلوبين خون، افزايش نوتروفيل هاي خون و نيز کاهش ائوزينوفيل است.»

ميزان هورمون هاي رشد، پرولاکتين، کورتيزول و اپي نفرين با ايجاد استرس به مقدار فاحشي بالا مي رود. سطح هورمون هاي تيروئيدي اغلب پس از استرس هاي جسماني شديد مثل عمل جراحي پايين مي آيد. در پاسخ فوري به تحريکات استرس، سطح پروتئين هايي در خون بالا مي رود که به پروتئين هاي فاز حاد معروفند (مانند فريتين).

بنا بر آنچه گفته شد، بيمار نبايد هنگام نمونه گيري مضطرب و تحت فشار باشد. نمونه گيري از بيمار بهتر است در محيطي کاملاً آرام و در حالتي انجام شود که بيمار آسوده و راحت باشد و در صورتي نمونه گيري صحيح انجام مي شود که بيمار شب قبل را با آرامش سپري کرده باشد.

نقش آزمايشگاه ها در تشخيص زودرس سرطان ها

سرطان پروستات يکي از شايع ترين سرطان هاي مردان در تمام دنيا به شمار مي رود. اين سرطان در مراحل پيشرفته به ستون فقرات و نواحي دوردست گسترش يافته و دست اندازي مي کند و درمان آن در چنين مرحله يي بسيار مشکل يا حتي امکان ناپذير خواهد بود. تا سال هاي دهه 80 ميلادي مرگ و مير ناشي از اين سرطان، بيشترين علت مرگ و مير سرطان را تشکيل مي داد. خوشبختانه در سال 1980 ميلادي دانشمندان موفق به کشف نشانگر خاصي در خون مردان شدند که آنتي ژن اختصاصي پروستات نام گرفت. دکتر «سيما حقيقي» عضو کميته علمي دهمين همايش سالانه آسيب شناسي اظهار مي دارد؛ «اين آنتي ژن که به غدد پروستات اختصاص دارد، در سرطان پروستات و تعدادي ديگر از بيماري هاي خوش خيم پروستات بالا مي رود. در حال حاضر اين آنتي ژن تنها نشانگري است که انجمن هاي علمي جهاني مانند انجمن اورولوژي امريکا و انجمن سرطان امريکا، آزمايش سالانه آن را در خون تمام مردان بالاي 50 سال به طور کل و در تمام مردان بالاي 40 سال که سابقه خانوادگي سرطان پروستات دارند، توصيه کرده اند.»

دکتر «مريم کديور» دبير علمي اين همايش مي گويد؛ «با انجام يک آزمايش ساده خون و بررسي ماده يي در آن به نام آنتي ژن اختصاصي پروستات (PSA) که در سرطان هاي پروستات مقدار آن بسيار بالا مي رود، مي توان به وجود سرطان پروستات در بيمار پي برد. گرچه بالا رفتن آن در برخي ضايعات ديگر از جمله عفونت هاي پروستات يا دستکاري هاي پروستات هم ديده مي شود، ولي افزايش چشمگير آن مي تواند وجود سرطان پروستات را در مراحل ابتدايي مشخص سازد. نظر به شيوع زياد آن در سنين بالاي 50 سال و افزايش شيوع اين سرطان با افزايش سن، بررسي PSA خون ضروري است.»