نگاهي به چگونگي بروز حمله قلبي و سکته مغزي
شريان ها، فراتر از لوله هاي بي جان


پيتر ليبي

ترجمه؛ عبدالوهاب فخرياسري



تا همين چند سال پيش بيشتر پزشکان با قطعيت مشکل آترواسکلروز را تنها نوعي انسداد مي پنداشتند؛ قطعات چربي که به تدريج و طي سال ها در ديواره شريان ها تشکيل مي شوند. اگر تجمعي (پلاک) به قدر کافي بزرگ شود، سرانجام «لوله» مبتلا را مسدود کرده و مانع رسيدن خون به بافت خواهد شد و پس از مدتي بافت تشنه خون خواهد مرد. اگر بدين ترتيب بخشي از عضله قلب يا مغز از پا درآيد، گفته مي شود حمله قلبي يا سکته مغزي رخ داده است.

امروزه ديگر کمتر کسي با اين شرح کوتاه و جمع و جور موافق است. از سوي ديگر بررسي هايي که از 20 سال پيش شروع شد ه، نشان داده شريان ها شباهت چنداني به لوله هاي بي جان ندارند، بلکه از سلول هاي زنده يي تشکيل شده اند که بي وقفه با يکديگر و محيط اطراف خود در ارتباط اند. اين سلول ها، در فرآيند ايجاد و رشد رسوب هاي آترواسکلروزي بي تفاوت نيستند. ليکن رسوب هاي يادشده تنها در موارد اندکي آن قدر بزرگ مي شوند که بتوانند مانع عبور جريان خون شوند. در بيشتر حمله هاي قلبي و بسياري از سکته هاي مغزي، در مواردي پيش مي آيد که پلاک هاي نه چندان بزرگ، دچار پارگي شده و فرآيند تشکيل لخته هاي خون (يا ترومبوس) را آغاز مي کنند؛ لخته هايي که سرانجام مانع جريان طبيعي خون خواهند شد.از سوي ديگر پژوهش هاي اخير به وضوح نقش کليدي التهاب را در آترواسکلروز نشان داده اند. اين فرآيند (همان که موجب مي شود بريدگي هاي عفوني دچار قرمزي، تورم، داغي و درد شود) در پس زمينه تمام مراحل اين ضايعات (از ايجاد پلاک ها گرفته تا رشد و پارگي آنها) حضور دارد. زماني که عوامل عفونت زا سلامتي ما را تهديد مي کند، اين فرآيند التهاب است که به کمک ما مي شتابد (هر چند، در آترواسکلروز، بيشتر به ما ضرر مي رساند). اين بار مدافعان ما در برابر دشمنان خارجي (خيلي دوستانه،) خود ما را زير آتش مي گيرند؛ اتفاقي که در برخي بيماري هاي التهابي کاملاً شناخته شده مانند آرتريت روماتوئيد نيز پيش مي آيد.اين مفهوم نو از موضوعي کهن، انديشه هاي جديدي را پيش مي کشد که براي تشخيص و درمان آترواسکلروز بسيار مفيد است. در عين حال بار ديگر اميد به گشودن راز سربسته معماي پيچيده يي که از ديرباز فکر بشر را به خود مشغول داشته، در دل ها زنده شد، اينکه چرا برخي از حمله هاي قلبي بدون هيچ هشداري روي مي دهد و پاره يي از درمان ها بارها با شکست مواجه مي شود. امروزه بيش از هميشه لزوم پيشرفت در زمينه هايي چون پيشگيري، کشف و درمان آترواسکلروز مطرح است. امروزه حملات قلبي و سکته هاي مغزي (که حاصل اين بيماري اند) به عنوان علت اصلي مرگ و مير در کشورهاي صنعتي، سرطان ها را پشت سر گذاشته و در کشورهاي در حال توسعه نيز به سرعت در حال افزايش است.

شروع مشکل

گذشتگان که فاقد ابزارهاي لازم براي توصيف تعامل بين سلول ها و مولکول ها بودند، نخست توجه خود را معطوف به التهاب کردند (چيزي که مشاهده و حس کردن آن برايشان ميسر بود). امروزه مي دانيم که اين نشانه هاي خارجي، در واقع نقطه اوج و حاصل يک نبرد خونين ميکروسکوپي به شمار مي رود. برخي از گلبول هاي سفيد خون (رزمندگان خط مقدم دستگاه ايمني بدن) پس از احساس (درست يا نادرست) شروع حمله ميکروب ها، در بافتي که ظاهراً در معرض خطر است، گرد آمده و موادي را (با هدف محدود کردن عفونت) ترشح مي کنند. اين مواد شيميايي از جمله شامل اکسيدان ها (قادر به نابود کردن مهاجمان) و مولکول هاي علامت دهنده يي (مثلاً پروتئين هاي موسوم به سيتوکين ها) هستند که رهبري و هماهنگي فعاليت هاي سلول هاي مدافع را برعهده مي گيرند. از اين رو پژوهشگران با يافتن سلول هاي التهابي و واسطه هاي شيميايي حاصل از فعاليت آنها در بافت، توانستند به ماهيت پاسخ التهابي بدن پي ببرند.

روشن ترين تصوير از نقش التهاب در شروع آترواسکلروز، از پژوهش ها پيرامون پروتئين کم تراکم (LDL) يا به اصطلاح کلسترول بد حاصل شد. ذرات LDL، متشکل از مولکول هاي چربي (ليپيد)، کلسترول (يک ليپيد ديگر) را از منبع خود در کبد به روده ها و اعضاي ديگر منتقل مي کند. دانشمندان از ديرباز مي دانستند که گرچه بدن به LDL و کلسترول نياز دارد، مقادير بالاي اين دو موجب بروز و پيشرفت آترواسکلروز خواهد شد. ليکن تا همين اواخر هيچ کس نمي دانست چگونه اين مقادير بالا منجر به تشکيل پلاک مي شود.آزمايش هاي صورت گرفته روي سلول هاي کشت شده در آزمايشگاه و حيوانات نشان مي دهد مشکل زماني شروع مي شود که LDL از خون در لايه داخلي ديواره شريان (نزديک ترين قسمت ديواره شريان به جريان عبور خون) انباشته مي شود. LDL (در برخي از غلظت ها)، مي تواند از اين لايه (که عمدتاً از سلول هاي پوشاننده سطح داخلي شريان تشکيل شده)، ماده خارج سلولي (بافت همبند) و سلول هاي عضلاني نه چندان متراکم (که ماده مزبور را توليد و ترشح مي کنند) نيز عبور کند. حاصل اين تحولات، انباشته شدن LDL در ماده خارج سلولي است.با انباشته شدن LDLها، ليپيدهايشان دستخوش اکسيداسيون (همان پديده يي که موجب زنگ زدگي لوله ها و فساد کره مي شود) و پروتئين هايشان اکسيده و گليکه (پيوند با قندها) مي شود. ظاهراً سلول هاي ديواره رگ ها، اين تغييرات را زنگ خطري پنداشته و از دستگاه دفاعي بدن طلب کمک مي کند.به ويژه آنکه سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان ها، در سطح خارجي خود، مولکول هاي چسباني را در معرض جريان خون قرار مي دهد. اين مولکول ها مانند چسب به سلول هاي خوني به ظاهر آرامي موسوم به منوسيت ها (که معمولاً در جريان خون در گردش اند) مي چسبند. اين تعامل موجب مي شود سلول ها به ديواره شريان بچسبند. LDLهاي تغييريافته همچنين سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف بخش مياني ديواره رگ را تحريک به ترشح مواد شيميايي موسوم به کموکين ها مي کند که جذب کننده منوسيت ها است. همانطور که سگ ها شکار را بو مي کشند، منوسيت ها نيز رد شيميايي سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان را دنبال کرده و به لابه لاي آنها راه مي يابند.سپس کموکين ها و مواد ديگري که توسط سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف، منوسيت ها را تحريک به تکثير و بدل شدن به ماکروفاژهاي فعال (رزمندگان سراپا مسلح، که آماده نشانه رفتن سلاح هاي خود به روي هر دشمن خارجي هستند) مي کند. وظيفه اين رزمندگان، پاکسازي مهاجمان از ديواره رگ ها است. ماکروفاژها با واکنش نشان دادن به پروتئين هاي ترشح شده از سلول هاي تحريک شده پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف، سطح خود را با مولکول هايي به نام گيرنده هاي زباله مي آرايند. اين مولکول ها، ذرات LDL تغيير يافته را به دام انداخته و در هضم آنها به ماکروفاژها کمک مي کنند. در نهايت ماکروفاژها چنان انباشته از قطرات کوچک چربي مي شوند که زير ميکروسکوپ کف آلود به نظر مي رسند. در واقع آسيب شناسان نام اين ماکروفاژهاي انباشته از چربي را سلول هاي کف آلود گذاشته اند.

همان کاري که منوسيت ها در دنبال کردن مولکول هاي چسبان و کموکين ها به داخل پوشش ديواره داخلي شريان مي کنند، لنفوسيت هاي T (گلبول هاي سفيد خون که شاخه ديگري از دستگاه ايمني را تشکيل مي دهند) نيز انجام مي دهند. به علاوه سيتوکين هايي را ترشح مي کنند که فعاليت هاي التهابي را دوچندان مي کنند. ماکروفاژهاي کف آلود و شمار کمتري از لنفوسيت هاي T، به اتفاق، به اصطلاح رگه هاي چربي را مي سازند که پيشتاز پلاک هاي پيچيده (و عامل به هم ريختن شکل و ظاهر شريان ها) در آينده به شمار مي روند. از همان آغاز دوران نوجواني، آثار اينگونه پلاک ها را مي توان در رگ ها پيدا کرد.

چه چيزي موجب رشد پلاک ها مي شود

پس از توفيق پاسخ التهابي (مثلاً در زخم سر زانو در پي افتادن و کشيده شدن زانو روي زمين) در جلوگيري از پيشرفت عفونت، ماکروفاژها مولکول هايي را ترشح مي کنند که به فرآيند التيام سرعت مي بخشند. فرآيند «التيام» در التهاب هاي مزمن - منجمله آترواسکلروز- نيز وجود دارد، اما به جاي بازگرداندن ديواره هاي شريان ها به وضعيت اوليه خود، آنها را تغيير شکل داده و پلاک هاي بزرگ تر و پيچيده تري را به وجود مي آورد.

در سال هاي اخير زيست شناسان دريافته اند که ماکروفاژ ها، سلول هاي سطح داخلي ديواره عروق و سلو ل هاي عضلاني صاف لايه داخلي ديواره ملتهب عروق، عواملي ترشح مي کنند که سلول هاي عضلاني صاف لايه مياني (بافت زير لايه فوق) را تشويق به رفتن به بالاي لايه داخلي، تکثير و تشکيل اجزاي ماده خارج سلولي مي کنند. ملغمه يي از سلول ها و مولکول هاي ماده زمينه يي، بافت متراکمي را تشکيل مي دهند که ناحيه آترواسکلروزي ابتدايي را مي پوشاند. با کامل تر شدن «کلاهک»، ناحيه زير آن تغييرات کلي پيدا مي کند. روشن است که در اين ميان، تعدادي از سلول هاي کف آلود مرده و چربي هايشان آزاد مي شود. به همين دليل است که آسيب شناسان ناحيه زير کلاهک را هسته چربي يا سلول هاي مرده مي خوانند.جالب است که پلاک هاي آترواسکلروزي در طول حيات خود، به جاي آنکه مانع جريان خون شوند، به طرف خارج ديواره رگ رشد مي کنند. بدين ترتيب جريان خون کم و بيش (غالباً براي ده ها سال) حفظ خواهد شد. وقتي پلاک ها به داخل روي مي آورند، جريان خون دچار محدوديت مي شود-وضعيتي که عموماً نام تنگي بر آن گذاشته اند. تنگي مانع رساندن خود به بافت خواهد شد، به ويژه زماني که نياز به خون بيشتر است و شريان ها به طور طبيعي گشاد مي شود. براي مثال در فردي که به نحوي زير فشار (روحي يا ناشي از فعاليت بدني) است، قلب به اندازه کافي خون دريافت نمي کند، وضعيتي که آنژين صدري خوانده مي شود؛ احساس فشار، تنگي، يا فشردگي، معمولاً در زير استخوان وسط سينه. تنگي در عروق ديگر مي تواند موجب گرفتگي هاي دردناک در عضلات ساق پا يا کپل هنگام فعاليت هاي ورزشي شود؛ عارضه يي که نام لنگيدن نوبتي بر آن نهاده اند.

شروع بحران

گاه پلاکي آنقدر رشد مي کند که عملاً مانع جريان خون شريان شده و موجب حمله قلبي يا سکته مغزي مي شود. با اين حال تنها 15 درصد سکته هاي قلبي به اين صورت پيش مي آيند. آسيب شناسان با معاينه دقيق ديواره هاي عروق کساني که در اثر حملات قلبي درگذشته اند، نشان داده اند که بيشتر حملات پس از پاره شدن کلاهک پلاک (که شرايط را براي تشکيل لخته خوني روي محل پارگي فراهم مي سازد) روي داده اند. پلاک هايي که بيشتر در معرض پارگي هستند، کلاهک هاي نازک تر و مقداري زيادي ليپيد و ماکروفاژهاي بسيار دارند. آسيب پذيري اين کلاهک ها، نيز حاصل فرآيند التهاب است.تماميت پوشش روي ضايعه آترواسکلروزي، قبل از هر چيز، به رشته هاي بسيار محکم کلاژن بستگي دارد که توسط سلول هاي عضلاني صاف ساخته مي شود. وقتي چيزي موجب بروز التهاب در پلاکي مي شود (که تاکنون کم و بيش ساکت و بي سر و صدا بود) واسطه هاي اين فرآيند مي توانند لااقل به دو روش کلاهک را تضعيف کنند. تجربيات من نشان داده واسطه ها مي توانند ماکروفاژها را به ترشح آنزيم هايي تحريک کنند که مانع ترشح کلاژن تازه (که براي حفظ و ترميم کلاهک بسيار لازم است) مي شوند.پس از آنکه خون از پارگي ايجاد شده در کلاهک وارد ضايعه شد، با هسته ليپيدي سرشار از پروتئين هايي مواجه مي شود که لخته شدن خون را سرعت مي بخشد. مثلاً مولکول هاي واقع روي سلول هاي T در پلاک ها، سلول هاي کف آلود را تحريک به توليد مقدار زيادي عامل بافتي مي کنند که خود محرک نيرومندي براي ايجاد لخته است. خون نيز خود داراي پيشتازهاي پروتئين هاي شرکت کننده در سلسله واکنش هاي مسوول تشکيل لخته است. پس از تماس بين خون و عامل بافتي و ديگر محرک هاي تشکيل لخته در هسته پلاک، پيشتازهاي فرآيند لخته سازي وارد ميدان مي شود. در عين حال، مواد ديگري نيز در بدن ترشح مي شود که مانع تشکيل لخته شده يا مي تواند (پيش از آنکه موجب حمله قلبي يا سکته مغزي شود) آن را نابود سازد، ولي پلاک هاي ملتهب موادي ترشح مي کنند که ماشين ضدلخته سازي خود بدن را فلج مي کند.اگر لخته يي به طور طبيعي يا به کمک داروها از بين برود، ممکن است بار ديگر فرآيند ترميم آغاز شده و کلاهک را به حال اول بازگرداند، ولي در عين حال با تشکيل بافت بازمانده از فرآيند ترميم، بر حجم آن مي افزايد. در واقع شواهد بسياري حاکي از آن اند که با رفت و آمدهاي عوامل محرک التهاب و تشکيل و حل لخته ها، آثار حجيمي به جا مانده و پلاک ها بزرگ و بزرگ تر مي شود. تصوير جديد ما از آترواسکلروز نشان مي دهد چرا بسياري از حمله هاي قلبي (ظاهراً) بدون هيچ دليل روي مي دهند؛ پلاک هايي که پاره مي شوند، لزوماً خيلي به داخل کانال جريان خون تجاوز نکرده و لذا (احتمالاً) عامل درد سينه نبوده يا در تصاوير راديولوژي چندان نمايان نيستند. ديدگاه جديد ما، اين نکته را نيز روشن مي کند که چرا درمان هاي معطوف به گشودن مسير جريان خون در شريان هاي نيمه بسته (آنژيوپلاستي به کمک بالون يا قرار دادن قالب هايي غstentsف در داخل شريان) يا ايجاد مسيرهاي انحرافي به کمک اعمال جراحي، مي تواند از درد سينه بکاهد، ولي قادر به پيشگيري از حمله هاي قلبي در آينده نيست. در اينگونه موارد، خطر در پلاکي در کمين است که کمتر مانعي بر سر راه جريان خون و بيشتر در معرض پارگي به شمار مي رود. متاسفانه حتي زماني هم که تنگي مساله است، شريان هايي که با قالب هاي سنتي درمان شده اند، اغلب دوباره مسدود مي شود، ظاهراً تا اندازه اي به اين دليل که خود قالب مي تواند پاسخ التهابي درخور توجهي ايجاد کند. قالب هاي پوشش دار جديد، که داروهاي ضدالتهابي را به کندي آزاد مي کند، از خطر عود انسداد کاسته است.

فراتر از کلسترول بد

گرچه LDL، اغلب، آغازگر رويدادهاي پي درپي فوق تصور مي شود، ولي دانشمندان چند عامل ديگر را نيز يافته اند که بدون هيچ ترديدي، خطر بروز آترواسکلروز يا عوارض آن را افزايش مي دهد. بسياري از اين عوامل خطر (و چند تايي ديگر که هنوز تحت بررسي است) خواص التهابي بسيار جالبي از خود نشان داده است. با اين حال LDL احتمالاً نقشي (به مراتب بزرگ تر از آنچه عموماً مي دانيم) در ايجاد و تداوم آترواسکلروز ايفا مي کند.بنابر آماري که معمولاً زياد از آن صحبت مي شود، نيمي از بيماران دچار درد سينه يا کساني که قبلاً دچار حمله قلبي شده اند، داراي سطوح LDL بيشتر از متوسط نيستند، يافته يي که بارها به اين معنا تفسير شده است که LDL در اين افراد نقشي در ايجاد آترواسکلروز نداشته است. ليکن سطح LDL در کشورهاي غربي به طور معمول بالاتر از حد نياز بدن است و يادآوري مي کنيم که حتي مقادير «متوسط» نيز مي تواند آغازگر بيماري شريان ها باشد.در واقع کارشناسان بهداشت عمومي، در پاسخ به داده هاي جديدي که سلامتي قلب را به سطوح خوني ليپوپروتئين ها نسبت مي دهند، همواره تعريف سطوح «بهداشتي» براي LDL را تغيير داده اند. رهنمودهاي فعلي، که در ميزگردي از کارشناسان با همکاري انستيتوهاي بهداشت ملي ايالات متحده تعريف شدند، کلسترول LDL کمتر از 100 ميلي گرم در دسي ليتر خون (mg/dL) را به عنوان سطح خوني مطلوب عنوان کردند. همچنين شروع درمان دارويي را در کساني که در معرض چندين عامل خطر هستند، زودتر از سابق (mg/dL 130 به جاي

mg/dL 160) پيشنهاد کردند. در مورد بزرگسالاني که در معرض خطر اندکي هستند، رهنمودها توصيه مي کنند تغيير شيوه زندگي (رژيم غذايي و ورزش) همچون گذشته در mg/dL 160 و درمان دارويي در mg/dL 190 شروع شود. اين رهنمودها در سال 2001 منتشر شد، در حالي که داده هاي حاصل از کارآزمايي هاي بزرگ و جامعي که پس از آن گردآوري شدند، درمان هاي باز هم تهاجمي تر را توجيه مي کنند. قطعاً اصلاح رهنمودها و ارزيابي مجدد اهداف درماني کلسترول LDL هنوز در راهند.

ScientificAmerican, Nov.2004